Лапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря)

Что такое лапароскопия желчного пузыря

Метод лапароскопии сочетает в себе радикальность — удалению подлежит весь желчный пузырь (ЖП), и минимальную травматичность — практически полностью сохраняется целостность брюшной стенки. Резекцию пузыря проводят из нескольких мини-доступов (0.5 –1 см), в то время как для открытой операции требуется большой разрез 15–30 см.

Лапароскопия имеет преимущества перед открытой полостной операцией:

• Минимальная кровопотеря за счет сохранения целостности большого числа кровеносных сосудов.
• Малая травматичность. Доступ к желчному пузырю осуществляется через мини-проколы, а не через разрез брюшной полости.
• Короткий реабилитационный период. Пациента выписывают из стационара на 3–5 сутки, а уже спустя 7–10 дней он возвращается к привычному образу жизни.
• Низкий риск возникновения осложнений. За счет отсутствия прямого контакта рук врача с внутренними органами вероятность образования спаек сводится к минимуму.
• Косметический эффект. Заживление тканей проходит с образованием малозаметных рубцов.

Удаление желчного пузыря под лапароскопическим контролем расширяет границы операционного поля, позволяя провести ревизию органов брюшной полости и малого таза. В случае необходимости лапароскопию переводят в открытую полостную операцию.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

Основное показание для проведения холецистэктомии лапароскопическим методом — это хронический калькулезный холецистит. Консервативная терапия приносит лишь временное улучшение состояния и не гарантирует полного излечения. Воспалительный процесс постоянно поддерживается с чередованием периодов обострений и ремиссий. Длительно текущий и часто рецидивирующий хронический калькулезный холецистит увеличивает риск возникновения рака. Поэтому, вне зависимости от давности патологии, количества, величины и подвижности камней желчный пузырь подлежит удалению.

Холецистэктомия может быть проведена по относительным показаниям:

• острый холецистит (первые двое суток от начала воспаления),
• полипоз,
• холестероз (отложение жиров на стенках и в протоках ЖП),
• желчнокаменная болезнь,
• водянка (частичная или полная непроходимость пузырного протока).

Целесообразность оперативного вмешательства при относительных показаниях зависит от индивидуальной ситуации. В большинстве случаев основанием для холецистэктомии служит отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, осложнение болезни и ухудшение общего состояния. Часть врачей придерживается мнения, что оперативное удаление ЖП при наличии конкрементов и кальцификатов (отложения солей) является эффективной мерой профилактики озлокачествления.

Противопоказания 

Метод лапароскопии противопоказан при ранее перенесенных операциях на органах брюшной полости. Наличие спаек затрудняет доступ к ЖП и увеличивает вероятность повреждения органов брюшины в момент введения лапароскопа.

К общим противопоказаниям для лапароскопической холецистэктомии относят:

• болезни свертываемости крови, 
• декомпенсированные соматические патологии, 
• острые инфекции,
• местные воспалительные процессы,
• сердечную и дыхательную недостаточность,
• цирроз печени,
• ожирение III–IV степени.

Плановую холецистэктомию не проводят на поздних сроках беременности по двум причинам. Первая — увеличенная матка и поджатые петли кишечника к печени затрудняют доступ к желчному пузырю, вторая — введение в брюшину углекислого газа негативно влияет на состояние плода.

Подготовка к лапароскопической холецистэктомии

Удаление желчного пузыря выполняют по плановым и экстренным показаниям. В каждом случае назначают дооперационное обследование для уточнения характера основного заболевания, выявления сопутствующих патологий со стороны других органов и противопоказаний общего характера.

Предоперационная подготовка к плановой холецистэктомии включает ряд лечебно-диагностических мероприятий:

• общий и биохимический анализ крови, мочи,
• коагулограмму,
• анализ на ВИЧ, гепатит и сифилис,
• флюорографию легких,
• электрокардиограмму,
• УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей.

У пациентов с ожирением и сахарным диабетом определяют уровень глюкозы крови. При сопутствующих патологиях соседних органов по показаниям назначают консультацию специалиста соответствующего профиля и дополнительные исследования: фиброгастроскопию, МРТ-холангиографию (визуализацию желчных протоков). Для исключения противопоказаний общего характера выполняют обследование сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем.

По согласованию с врачом заблаговременно прекращают прием антикоагулянтов (кроворазжижающих препаратов), 2–3 дня соблюдают щадящую диету для разгрузки ЖКТ и печени. При варикозе вен нижних конечностей пациент обязан иметь эластичные бинты или специальные компрессионные чулки для уменьшения рисков развития тромбозов.

Проведение лапароскопической холецистэктомии

Пациент поступает в хирургическое отделение натощак (последний прием пищи за 10–12 часов), и его вводят в общий эндотрахеальный наркоз. 

Техника лапароскопической холецистэктомии:

1. После наложения пневмоперитонеума (введения углекислого газа в брюшную полость) в области брюшной стенки делают три разреза:один для введения лапароскопа с видеокамерой, два других для введения специальных хирургических инструментов. Ход операции врач наблюдает на экране монитора.
2. Поочередно выделяют желчный пузырь, желчные протоки, пузырную артерию, перевязывают сосуды, ЖП аккуратно извлекают наружу через разрез, чтобы не нарушить его целостность.
3. Ложе желчного пузыря осматривают, промывают дезинфицирующим раствором, сосуды прижигают электрокоагулятором для прекращения кровотечения, устанавливают дренирующую трубку. Раны послойно ушивают внутрикожной саморассасывающейся нитью.

Средняя продолжительность лапароскопии с момента введения анестезии варьирует от 40 до 60 минут.

После завершения лапароскопии пациента переводят в палату. При выраженной боли назначают анальгезирующие препараты. Однако интенсивный болевой синдром возникает крайне редко. Чаще наблюдается незначительная локальная болезненность в местах прокола.

К концу первых суток пациенту разрешено самостоятельно передвигаться. На вторые сутки удаляют дренаж. Швы снимают на 5–7 день. После стабилизации состояния через 3–5 дней пациента отпускают домой. Иногда период пребывания в стационаре может затянуться до 7 дней. 

Реабилитация после операции

Для профилактики развития инфекционно-воспалительного процесса коротким курсом назначают антибактериальные препараты. В течение 3–4 недель пациенту противопоказаны тяжелые физические нагрузки, посещение бани, сауны, прием алкоголя. 

Питание после лапароскопии желчного пузыря

Первые сутки после операции рекомендован голод. Разрешается пить негазированную воду небольшими порциями. Начиная со второго дня пациентам назначают щадящую диету. Разрешены протертые каши и супы на овощном бульоне, нежирные кисломолочные продукты, галетное печенье, омлет, из напитков — несладкий чай, вода, яблочный сок.

Строгую диету соблюдают первые 7–10 дней. Далее перечень разрешенных продуктов постепенно расширяют. Базовая диета после лапароскопического удаления мочевого пузыря — диета № 5. Это полноценное и сбалансированное питание с ограничением легкоусвояемых углеводов, прием которых провоцирует застой желчи. Для восстановления и поддержания процесса желчевыделения необходимо питаться часто (5–6 раз в день) небольшими порциями, соблюдать питьевой режим — 1.5–2 л. воды.

К особенностям рациона относят полное или частичное ограничение следующих продуктов:

• наваристых бульонов,
• сала и кулинарных жиров,
• жирных сортов мяса, рыбы и копченостей,
• кисломолочной и молочной продукции с высоким процентом жирности,
• приправ и специй,
• консервированных и маринованных овощей,
• грибов,
• бобов,
• свежей выпечки,
• кондитерских изделий и шоколада.

Диетическое питание должно быть разнообразным и вкусным. Основу рациона составляют каши, макароны, овощи, фрукты, ягоды, зелень, нежирные сорта рыбы и морепродукты, мясо, птица, крупяные и овощные супы, нежирные кисломолочные продукты, оливковое масло, сухофрукты, мармелад, пастила. Приготовление продуктов также может быть разнообразным: тушение, запекание, отваривание, на пару.

Возможные осложнения

Риск развития осложнений низкий. Большая их часть возникает в ходе операции, и связана с техническими погрешностями, ошибками, недостаточной квалификацией хирурга. 

Возможные осложнения в процессе лапароскопической холецистэктомии: 

• перфорация полых органов: желудка, двенадцатиперстной, толстой и тонкой кишки;
• повреждение артерий и сосудов;
• травма гепатикохоледоха (печеночного протока);
• электроожог;
• гипотермия (переохлаждение) при наложении пневмоперитонеума;
• кровотечение из пузырной артерии, ложа печени;
• нарушение целостности желчного пузыря с изливанием в брюшную полость камней.

В раннем послеоперационном периоде могут возникать кровотечения и гнойно-септические осложнения. В отдельных случаях наблюдаются диспептические расстройства: тошнота, диарея, изжога, боль в животе. Симптомы легко купируются лекарственными препаратами, и через несколько дней проходят самопроизвольно. При попадании углекислого газа из брюшины в мягкие ткани возрастает риск развития эмфиземы (завоздушивания).

Серьезным осложнением отдаленного периода считается функциональное расстройство сфинктера Одди. Заболевание обычно возникает через 3–5 лет после холецистэктомии, и характеризуется нарушением оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Клинически это проявляется чувством тяжести в брюшной полости, тошнотой, рвотой, болью в правом подреберье. 

К отдаленным неблагоприятным последствиям относят постхолецистэктомический синдром. Его возникновение связано с изменениями функционирования желчевыделительной системы. В группе риска находятся пациенты с сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы, которые возникли или обострились на фоне удаления ЖП. 

Преимущества лапароскопической холецистэктомии в Поликлинике Отрадное

В медицинском центре при оперативном лечении желчного пузыря предпочтение отдают лапароскопической холецистэктомии. Операцию выполняют квалифицированные хирурги технически грамотно с учетом показаний и противопоказаний, соблюдением правил асептики и антисептики. 

Решение об удалении желчного пузыря всегда клинически обоснованное. Пациент проходит тщательное дооперационное обследование, что позволяет детально изучить особенности основного заболевания, выявить его осложнения и другие отягощающие аспекты. 

Поликлиника Отрадное в Москве предлагает доступные цены на лапароскопическое удаление желчного пузыря. На стоимость холецистэктомии влияет объем дооперационной подготовки, длительность пребывания в стационаре. Записаться на консультацию к хирургу можно ежедневно в рабочие часы клиники по телефону или через онлайн форму на сайте. 

Список источников:

1. Сухарева М. В., Самаркина А. О., Семагин А. А. Разновидности холецистэктомии //Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. – 2016. – Т. 3. – №. 4 (15). – С. 82-88.
2. Курбанов Д. М., Расулов Н. И., Ашуров А. С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии //Новости хирургии. – 2014. – Т. 22. – №. 3. – С. 366-373.
3. Мельникова Е. А., Солодянкина А. С., Стяжкина С. Н. Сравнительная характеристика открытой и лапароскопической холецистэктомий //Modern Science. – 2020. – №. 10-2. – С. 288-292.
4. Костырной А. В. и др. Лапароскопическая холецистэктомия-отдаленные результаты //Современные проблемы науки и образования. – 2017. – №. 6. – С. 30-30.
5. Постхолецистэктомический синдром - Болезни печени и желчевыводящих путей - Справочник MSD Профессиональная версия (msdmanuals.com)